Analyse réalisée par Anne Le Pillouer-Prot.

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ARTICLE 1 :

Injections intradermiques de toxine botulique, évaluation des modifications physiologiques et de la sécurité, une étude pilote en hémiface, randomisée, double aveugle, contrôlée versus placebo chez des patients atteints de rosacée

Min Jung Kim et al., Dermatol Surg 2019 Sept., 1155-1162

Méthode

– Prospective, intra-patient (hémiface), 23 patients (âge moyen de 35 +/- 11 ans),

– Rosacée érythémato-télangiectasique légère à modérée des joues

– Emla 30 minutes avant

– Prabotulinumtoxine A (Nabota, Coréenne) intradermique 1 U / 0.1 ml (30 points de 0.05 ml espacés de 1 cm sur un rectangle de 6 x 5 cm) : dose totale de 15 U

– Evaluations : 2,4,8, 12 semaines

• Cliniques : CEA scale pour érythème, GAIS pour amélioration esthétique globale,
• Objectives : corneomètre, mexamètre, reviscomètre, sébomètre (MPA5, Courage & Khazaka – Germany)
• Sécurité

Résultats

– Significatifs : (côté BTxA versus côté sérum physiologique)

• Diminution de l’index d’érythème à 4, 8 et 12 semaines
• Augmentation de l’élasticité
• Hydratation (au-delà de 2 semaines)

– Pas de modification

• Perte en eau
• Sécrétion de sébum

Effets secondaires : érythème léger durant 2 jours en moyenne

Etudes antérieures et discussion :

– Erythème facial : étude princeps de Yuraritis et Jacob, puis cas et essais cliniques ; hypothèse physiopathogénique (cystite chronique) : suppression de l’expression de VEGF par inhibition de l’IL-8 ; mais aussi : blocage du relargage d’acétylcholine dans le système nerveux autonome qui inhibe directement la vasodilatation et les neurotransmetteurs (VIP, peptides, NO…), diminution inflammation vasculaire cutanée…

– Elasticité et ridules, rajeunissement : au début par parésie des muscles faciaux (lissage) et par œdème lymphatique puis après 4 semaines par néocollagénogenèse (diminution de la dégradation et augmentation de la synthèse démontrées in vitro et in vivo) + rôle des multipunctures

– Pas de réduction sécrétion sébum au niveau des joues (études antérieures : réduction mais au niveau du front)

– Limites essentielles de la série : faible effectif, suivi court

CCl : Des injections intradermiques de BoNT-A peuvent être utiles pour diminuer l’érythème facial et améliorer autres caractéristiques physiques de la peau (élasticité, hydratation), d’autres études sont nécessaires…

Commentaires : Il est toujours intéressant de se tenir au courant des indications médicales de nos techniques esthétiques même si il ne s’agit pas de la même toxine, cela va dans le sens de publications antérieures

ARTICLE 2 :

Nodules tardifs à différents HA réticulés : incidence comparative et évaluation du risque

Delayed-onset Nodules to Differentially Crosslinked Hyaluronic Acids : Comparative Incidence and Risk Assessment

Sadeghpour M, Quatrano N, Bonati L, Arndt K, Dover JS, Kaminer S

Dermatol Surg 2019; 45: 1085-1094

Données de la littérature :

Incidence admise des nodules tardifs après injection d’AH NASHA : 0.02%

L’incidence globale des nodules tardifs après injection d’AH est en augmentation en parallèle de l’augmentation de l’utilisation de produits utilisant la technologie Vycross (VYC). La véritable incidence des nodules tardifs après injection d’AH VYC serait selon la littérature de 0.5 à 4.25% selon les produits (réf Dermatol Surg : 2015 Beleznay, Carruthers et al., en 2016 Artzi et al.) et selon les études SSED (Summary Safety and Effectiveness Data) FDA après 2000 :

• VOB : 4.16%
• VLR : 0.8%
• VOL : 0.7-0.98%
• NASHA : 0% – excepté RES-SK (restylane silk) 1.3%
• Mais pour NASHA, avec une revue des effets secondaires rapportés par les médecins : 0.02% (sur 262 000)

Les auteurs rapportent leur expérience avec les produits VYC et NASHA sur 1 an (2017). Méthode : Etude rétrospective, produits VYC (Volbella VOB, Volure VLR et Voluma VOL) et Restylane Silk (RES-SK)

Résultats : 1029 patients, et à un an

– 1250 injections de produits technologie VYC, dont 48% VOB : 5 cas de nodules tardifs avec VOB sur 495 patients toujours en région orale et périorale (1% des patients, 0.8% des seringues), pas de nodule pour VLR ou VOL

Caractéristiques :

• 80% des cas après 2.2 sessions
• En moyenne 4 mois après la dernière injection, 9 mois après la première
• Nodules sous-cutanés, fermes, non érythémateux, non tendus et limités aux zones d’injections
• Aucun signe systémique
• 1 seul patient rapporte un soin dentaire 5 sem après l’injection et 3 sem avant l’apparition des nodules. Aucun autre cas de stimulus inflammatoire

Traitement : après échec de hyaluronidase seule, combinaison, en intra-lésionnel, hyaluronidase et triamcinolone (2 à 5 mg/ml), plusieurs séances, toujours avec succès jusqu’à résolution complète ou quasi-complète des nodules

– (Pour RES-SK ils ne donnent pas de table ni de résultats mais évoquent dans la discussion une incidence qui serait pour eux de 0.25% par patient et 0.22% par seringue)

Discussion :

– Les auteurs ont eu aussi une incidence plus élevée de nodules tardifs avec VOB par rapport à VLR et VOL. Ils l’expliquent soit par le nombre plus élevé de VOB injecté soit par l’évaluation à seulement 1 an. En effet à 5 ans dans l’étude précitée de Beleznay et Carruthers, Dermatol Surg 2015, l’incidence des nodules tardifs après injection de VOL était de 1% à 5 ans comme pour le VOB à 1 an.

– Hypothèse pour expliquer l’augmentation de l’immunogénicité

• Des produits VYC
  • La technologie HYC permet la réticulation d’AH de haut poids moléculaire
  • La technologie VYC permet la réticulation d’AH de haut et bas poids moléculaire

Les AH de bas poids moléculaires seraient plus immunogènes ?

• De VOB précocèment par rapport à VLR et VOL : VOB a une concentration d’AH et une viscosité plus faible d’où un métabolisme plus rapide et la libération de plus d’AH de faible poids moléculaire et de fragments plus immunogènes plus rapidement.
• Mais il reste des paradoxes inexpliqués : un seul patient rapporte un possible déclenchement pro-inflammatoire et un patient a développé des nodules après la première injection !

– Pour Res SK les 3 cas de nodules dans les lèvres de l’étude SSED sont à débattre car ils ont pu correspondre seulement à la perception normale du produit, ramenant à 0% comme pour les autres produits de la gamme NASHA

Ccl :

– Le VOB présente un risque plus élevé de nodules tardifs à un an, de 1 à 4.2%.

– Cela serait dû à ses propriétés notamment sa plus faible viscosité et la plus petite taille des particules, qui, en termes de technologie VYC signifie une augmentation du pool d’AH de petit poids moléculaire et de fragments libérés qui sont connus pour être pro-inflammatoires.

Commentaires : Sujet polémique s’il en faut … beaucoup de choses se disent … les résultats de cette large série (> 500 patients VOB, plus large que les études SSED FDA !) rapporte un taux de nodules tardifs de 1% à 1 an, plus faible que les 4.25 % estimés jusqu’alors. La déclaration sur les sites de vigilance des laboratoires et de matério-vigilance de nos effets secondaires surtout des granulomes tardifs sont primordiales si on veut avoir des estimations fiables des risques avec les différents produits. Enfin l’école française préconise des histologies par punch biopsies pour confirmer ou infirmer le risque de granulome

ARTICLE 3 :

Satisfaction patient et famille de patient après traitement par OnaBoNTA

Montes JR et Ubale RV, Dermatol Surg 2019 sept. ;45 :1069-79

Etude prospective de janvier à avril 2015

Patients naïfs ou déjà injectés

Questionnaires de satisfaction du patient (apparence faciale : FACE-Q) et de l’entourage proche (vécu), 2 semaines avant et après injection de onaBoNT-A (glabelle 7 points en V, PO 3 points, frnt : 3 points, mentalis 1 point et DAO bas 1 point– approx 47.5 UA)

61 patients dont 95% de femmes, moyenne d’âge 54 ans

Résultats :

93% des patients injectés pour la première fois et 85% des patients déjà injectés ont noté une différence notable dans leur apparence – avec pour 64% dans les 2 groupes une amélioration de l’humeur – avec un degré de satisfaction de 8 à 10 sur une échelle de 10

67% des patients injectés pour la première fois et 36% des patients déjà injectés ont noté que leurs expressions étaient moins sévères et seulement 2 sur 28 des patients injectés pour la première fois que leur compagnon leur avait trouvé un aspect non naturel

Pour les expressions et les émotions ils se sont trouvés surtout : 33% : plus joyeux, 33% moins en colère quand irrités, 33% : moins soucieux

Pour 76% des patients injectés pour la première fois et 82% des patients déjà injectés il n’est pas plus difficile de lire leurs expressions et pour 96% des patients injectés pour la première fois et 100% des patients déjà injectés il n’est pas plus difficile de communiquer ses expressions

1 patiente a vu son érythème facial s’améliorer

100% des patients injectés pour la première fois et 94% des patients déjà injectés ont été satisfaits

A la fin du suivi : 98% des patients veulent être traités à nouveau et 100% le recommandent

Obstacle à être retraités : aucun pour 54%, risque d’oubli (20-25%) ou problème financier (20-25%) pour les autres

Discussion : la BoNT-A est le plus fréquent des traitements cosmétiques dans le monde pour les femmes et les hommes et ses indications hors AMM se sont étendues au visage entier et au cou.

– Dans cette série avec traitement de plusieurs zones (haut visage plus mentalis et DAO bas) les principaux résultats positifs (65-100%) ont été : modification positive de l’humeur, amélioration des expressions faciales sans affecter la capacité à communiquer ni rendre plus difficile le décryptage des expressions par l’entourage

– Dans la littérature le niveau de satisfaction est toujours élevé ce qu’on retrouve dans cette série :

• Fagien et Carruthers (PRS 2008): 65-90%, plus de satisfaction si traitement de plusieurs zones
• MontesJR (PRS 2015)…

– Amélioration de la texture ou de la rosacée :

• Wu W (Cosmet and Laser Therapy 2013) : microbotox avec amélioration de la texture cutanée
• Dayan SH et al., (JDD 2012)

– Pour l’amélioration de l’humeur, elle améliore indéniablement aussi l’expression faciale (plus positive, confiance en soi, se sentir plus attractif…)

– 7 patients avaient eu une blépharoplastie dans les 6 mois précédents et pour eux il est difficile de savoir la part réelle de chaque technique pour l’amélioration

– La persnnalité de l’injecteur et sa confiance, son optimisme / technique joue certainement aussi bcp et peut induire des variations

Commentaires : Une série et une revue de littérature qui remettent bien « en chiffres » la satisfaction des patients après injection de BonTA, pour les expressions faciales mais aussi pour l’humeur et sans modifier la communication avec l’autre… en être bien conscient nous-mêmes est très important pour les messages à faire passer et choisir de commencer une « relation patient » avec la toxine est quasiment toujours couronnée de succès, à prioriser donc peut-être ?