ARTICLE 1 : Histologic Effects of Fractional Laser and Radiofrequency Devices on Hyaluronic Filler
Hsu SH, Chung HJ, Weiss RA
Dermatol Surg 2019 ;45 :552-556
Etude ex vivo sur lambeaux d’abdominoplastie divisés en 8 zones, dans 7 zones (1 zone ctl) injections intradermiques (ID) de 0.1 ml d’acide hyaluronique (AH) Juvederm Ultra (Allergan) puis traitement de 6 zones avec laser ou RF
– 1540 nm NAFL (Starlux – Palomar) : 50 mJ/MTZ, 15 ms, stack 5
– 1550 nm NAFL ErGLass (Fraxel DUAL – Solta) : 40 mJ/MTZ, niveau 6, 6 passages
– 1927 nm NAFL : (Fraxel DUAL – Solta) : 20 mJ/MTZ, niveau 4, 6 passages
– 10 600 nm AFL (UltraPulse Encore – Lumenis) : DeepFx, 30 mJ/MTZ, 5%, 2 passages
– RF fractionnée à micro-aiguilles isolées (INFINI – Lutronic) : 2 mm level 2 passages puis 1 mm level 1 passage
– RF fractionnée à micro-aiguilles non isolées (INTENSIF– Endymed) : 2.5 mm level 2 passages puis 1 mm level 1 passage
Histologie après injection : punch de 4 mm
Résultats :
– AH sous forme de dépôts amorphes basophiles dans le derme réticulaire moyen et profond
– Profondeur moyenne d’injection par rapport à la jonction dermo-épidermique (JDE) : 0.42 mm (0.2-0.79)
– Profondeur des MTZ / JDE en mm:
- NAFL 1540 : 0.78
- NAFL 1550 : 0.44
- NAFL 1927 : 0.10
- AFL 10600 : 0.54
- RFF MA isolées : 1.92
- RFF MA non isolées : 1.38
– Laser : Aucune modification morphologique de l’AH aux paramètres utilisés (même pour le 1540 dont les micro-colonnes affleurent la partie superficielle de l’AH, même pour le CO2 et sa zone de dommage thermique résiduelle plus profonde)
– RF : pénétration beaucoup plus profonde des microcolonnes dans l’AH injecté et dommages thermiques de l’AH
Conclusion : l’AH n’est pas affecté par les lasers fractionnés, par contre les RF fractionnées qui pénètrent plus profondément lui causent des dommages thermiques
Commentaires (1)
– Abordés dans la discussion :
- limites de l’étude : peau abdominale plus épaisse que le visage, modèle ex vivo (du coup les phénomènes inflammatoires lancés autoiur des microcolonnes des lasers fractionnés ne sont pas encnchés comme il pourrait l’être en réalité)
– Dans la vraie vie :
- Pour les lasers : nos patientes lors de dérapage des protocoles de traitement (ça peut arriver …) nous ont clairement signalé l’effet du fractionné CO2 sur leur acide hyaluronique avec consommation et nécessité de réinjecter notamment en péribuccal
- Pour les radio-fréquences au moins c’est clair … donc attention aux protocoles de traitement et à la programmation des soins dans le temps !
Commentaires 2 : V Visieux et H cartier (article mis en bibliographie du GL par Valérie Visieux)
Etude effectivement biaisée : —les paramètres utilisés pour le laser CO2 ne sont pas optimaux pour de la réjuvénation ou des cicatrices d'acné : le Deep FX pénètre beaucoup plus profondément et les 30 mJ de l'étude (qui pénètrent effectivement à une moyenne de 0,5 mm) sont trop faibles. Par ailleurs, impossible de comparer les effets d'un LFA par rapport à un LFNA (qui a par ailleurs une profondeur de coagulation maxi à 1,2 mm pour 70 mJ). —comme indiqué dans « limites de l'étude », l'inflammation induite autour des MTZ produit notamment une destruction macrophagique sur l'acide hyaluronique du derme (et de la zone hypodermique proche), et il est donc logique de penser que le filler d'AH injecté va également se résorber en partie… Tous les appareils utilisés dans l'étude pourraient donc avoir une action directe sur le filler d'AH et indirecte par la réaction inflammatoire créée. Cette action est directement dépendante de la fluence et cet article a donc le mérite de nous interroger sur les fluences que nous utilisons avec nos appareils, et l'action que cela va entraîner sur une zone préalablement injectée avec un filler…
ARTICLE 2 : Revue des traitements de rajeunissement non chirurgicaux des zones infra-orbitaires
Nonsurgical Treatments for Infraorbital Rejuvenation : a review
Lipp M, Weiss E.
Dermatol Surg. 2019 May;45(5):700-710.
Rappels
- Anatomiques (basés sur les publications de référence de Rohrich et Pessa dans le PRS avec 5 références entre 2007 et 2009
– Loges adipeuses superficielles
- infra-orbitaire, naso-labiale, moyenne et médiane
– Loges adipeuses profondes
- partie médiane et partie latérale de la graisse oculaire infra-orbitaire (SOOF : suborbicularis oculi fat)
- Rides et dyschromies : vieillissement intrinsèque et extrinsèque…
Disgrâces périorbitaires (hypotrophie des graisses + allongement des ligaments de maintien + hernies et pseudo-hernies graisseuses + fonte musculaire .…)
- Cernes avec une peau fine et transparente +/- poches graisseuses
- Sillon palpébro-malaire et poches palpébrales
- Poche malaire, sillons et plis médiofaciaux
Evaluation :
Acronyme ‘’O C U L A R’’ pour Osseous – Color – Underlying anatomy – Laxity – Adipose – Rhytides
Traitements
- Topiques et chimiques
- Dépigmentants :
i. Première ligne : HQ 4- 5 % et rétnoïdes0.1% (asséchants et irritants) +/- stéroïdes (long cours à éviter car atrophiants)
ii. Alternatives :
- Acide Kojique à des pourcentages variés
- Acide Azélaïque (AA)
- Etude comparative Farshi en 2011 dans le mélasma : AA à 20% supérieur à HQ 4%
- Etude Kakita RCT … AA 20% + A glyco 15% plus irritant mais aussi efficace que HQ 4%
- Vitamine C par iontophorèse efficace dans mélasma
- Vitamine E : Erude Mitsuichi 2004, une combinaison phytonadione 2%, rétinol 0.1% et vitamine C et E 0.1% positive sur les cernes pigmentées
- Divers…
- Peelings chimiques
i. Acide glycolique 30-50% efficace en combinaison soins quotidiens dans le mélasma
ii. Acide lactique 15% + TCA 3.75% : une série efficacité cernes
- Laser et lumières
- Q-switched et cernes pigmentaires : 755 nm, 1064 nm et moins fréquemment 695 nm avec toujours un compromis entre choix de la longueur d’onde (absorption / pénétration) et phototype
i. Nd :YAG 1064 nm : Etude Xu et al., Dermatol Surg 2011, basse fluence, 8 séances, évaluation sur index mélanique et microscopie confocale, résultats excellents ou bons pour 26 patients sur 30 (86.67%)
ii. Alexandrite 755 nm ps – résultats prometteurs (2 études Yu et al., JAAD 2018 et Vanaman et al., Lasers Surg Med 2018) : plus d’éclaircissement, moins de douleurs et de PIH avec Alex ps que avec Alex ns ou 1064/532 nm ps
- IPLs et cernes pigmentaires: non (études limitées et résultats mitigés)
- Mode conventionnel laser ablatifs CO2 ou Er:YAG ou 2790 nm : amélioration de la laxité et des rides
- Mode fractionné
i. Ablatifs :
- Etude de Tierney et al., JAAD 2011, amélioration significative, 65%, 6 mois après 3 séances
- Etude de Kotlus et al., Dermatol Surg 2010, 15 patients, amélioration laxité 42% et rides 53% (p<0.01), 2 cas de PIH
ii. Non ablatifs : pour les patients qui ne peuvent avoir d’éviction sociale ou de soins prolongés
- NAFL 1550 nm, 1320/1440 nm : amélioration de la laxité des paupières
- Etude Sukal et al., Dermatol Surg 2008, 31 patients, 29% ont eu plus de 75% d’amélioration après 3 à 7 séances sans effet indésirable
- HIFU :
- Etude de Suh et al., J Cosmet, Las Ther 2012, amélioration à 6 mois, de 13 patients sur 15 après 1 ou 2 séances,effets indésirables minimes et transitoires (douleur, érythème, œdème et purpura)
- Etude de Pak et al., Aesth Plast Surg 2014, prospective avec IRM, 7 patients, amélioration des hernies septales et de la surface. Ils concluent à l’intérêt de la technique pour l’amélioration des poches malaires
- Produits de comblement
- Acide hyaluronique (AH) ou polylactique (PLLA) ou hydroxyapatite de calcium (HACa)
- Index de satisfaction à long terme élevés pour de nombreux patients
- Effets indésirables possibles, le plus redouté étant vasculaire : occlusion ou compression avec son risque local majeur d’embolie jusqu’à l’artère centrale de la rétine …
- Techniques d’injection (aucune ne protège complètement d’une complication vasculaire… il faut connaître l’ anatomie et les signes d’alerte de complication vasculaire, savoir injecter de la hyaluronidase…) :
i. Linéaire antérograde ou rétrograde :
- La technique antérograde permet une hydro-dissection des tissus devant l’aiguille ou la canule et minimise les traumatismes tissulaires et les risques vasculaires.
- En rétrograde on est peut-être plus précis et le produit de comblement diffuse moins.
ii. Multipoints
iii. Dépôts en profondeur au contact osseux :
- Relativement sûre car il y a peu de vaisseaux en profondeur dans cette zone
- Avec test d’aspiration
iv. Volumétrie infra-orbitaire et malaire : décrite pour la première fois par Surek et al., Aesth Surg J 2015, avec création de tunnels à la canule, évitant les zones de vaisseaux à risque :
- Prézygomatique : 1.5 cm inféro-latéral / canthus latéral
- Prémaxillaire
- Espace pyriforme : 1.5 cm inféro-latéral / sillon naso-génien
- Greffe adipocytaire autologue +/- PRP
- Effets indésirables
i. Nécroses vasculaires
ii. Absence de prise de greffe
iii. calcifications
- Toxine botulique et rides dynamiques
Point médial paupière inférieure : 2 – 4 ou 8 UA en ‘’subdermique’’ 3 mm en dessous du rebord ciliaire sur la ligne pupillaire. Attention des doses élevées de 8 UA peuvent donner des complications : scléral show, photophobie, œdème de la paupière inférieure. A combiner avec les points de la patte d’oie. Protocole préconisé par côté : 2 UA point de la paupière inf médian et 12 UA au total dans la patte d’oie + / – 2 UA au contrôle à 2 semaines.
Commentaires :
– Article décevant au début sur les dépigmentants, peelings et laser et DBE car les auteurs listent les produits et les techniques sans nous donner les formules ou paramètres spécifiques à la région… cela donnee un catalogue peu utile pour la pratique quotidienne !
– L’acronyme O C U L A R est bien trouvé !
– Ensuite pour les produits de comblement cela s’arrange un peu avec plus de spécificité pour la région et pour la toxine, franchement bon protocole conseillé en 2 temps !
– Donc la lecture s’est améliorée au fur et à mesure de l’article … Cool !
– J’aimerai ajouter, surtout chez les sujets jeunes ou en cas d’asymétrie, l’importance de la recherche, lors d’atteintes modérées à sévères, ds troubles de ventilation rhino-sinusienne. Ils aggravent les cernes et les poches, peuvent être améliorés par une prise en charge ORL médico-chirurgicale si nécessaire et surtout majorent, si on les néglige, les risques de complications des injectables dans cette région…
ARTICLE 3 : Alopécie temporale bilatérale sévère après mise en place de fils tenseurs
Severe bitemporal alopecia as a complication of the thread lift procedure
Paik SH, Kim HT, Chang SE
Dermatol Surg 2019 45 ; 7 : 983-986
Cas :
Alopécie 6 semaines après la procédure qui avait été suivie dans les 30 minutes et pendant 2 semaines par un gonflement et des douleurs temporales bilatérales.
Examen : test de traction négatif, histologie : alopécie non cicatricielle avec augmentation des cheveux en phase catagène, non inflammatoire
Diagnostic : Alopécie de pression
Traitement : Minoxidil lotion
Evolution : récupération de 40% de la densité pilaire en 4 mois
Discussion :
Ce type d’alopécie est connu en post-lifting : 8.4%, due à la mise en tension excessive de lambeaux trop fins avec réduction du flux sanguin au niveau des follicules pilaires (effluvium télogène localisé)
Le cas relève d’un mécanisme apparenté : environ 1/3 des patients présentent un œdème et un hématome orbiculo-temporal important après mise en place de fils tenseurs durant 2 semaines environ. Et l’alopécie est apparue dans la zone de mise en tension, de stress maximumu
L’aspect clinique ressemble à une alopécie frontale fibrosante mais n’en présente aucunement l’aspect histologique ou l’évolution
L’effet du minoxidil est intéressant, certains praticiens l’utilisent en prévention dans les liftings et les auteurs conseillent donc de faire de même pour les fils chez les patient(e)s à risque
Commentaires : Cette prévention par lotion minoxidil préalable dans les zones à risque d’alopécie de pression est intéressante pour la pratique clinique, ainsi que la connaissance de cet effet secondaire pour l’élaboration des fiches d’information et de consentement pour nos patients
ARTICLE 4 : Sécurité de la délivrance assistée de PLLA topique pour les rides de la lèvre supérieure : une étude prospective en aveugle (évaluateurs)
Safety of laser assisted delivery (LAD) of topical PLLA in the treatment of upper lip rhytides : a prospective, rater-blinded study
Ibrahim O, Ionta S, Depina J et al.,
Dermatol Surg 2019 ;45 : 968-974
Etude : 10 patients, rides de la lèvre sup modérées à sévères, 3 séances mensuelles, AFLCO2 faible densité suivi de l’application de PLLA en suspension
Méthode :
– Anesthésie topique 30% de lidocaïne 45 à 60 minutes
– AFXLCO2 (Repair- Solta medical) : 70 mJ/MAZ (1.579 µM de profondeur) et 10% de densité
– PLLA : reconstitué 24h avant à 6 ml de sérum physiologique et 2 ml de lidocaïne adrénalinée à 1%, application de 0.1 à 0.2 ml suivant la surface de la zone
– Attente de 3 à 5 minutes et application d’Aquaphore
Résultats 3 mois après la 3ème séance:
– Evaluation objective (Canfield VISIA-CR) : Réduction de sévérité de 47% (p<0.05)
– GAIS (score esthétique global) patients et évaluateurs : Réduction moyenne de 2 points
Aucun effet indésirable autre que l’érythème attendu post-laser de 5 à 7jours ou plus : un patient durant 10 jours et une autre patiente 2.5 mois sortie de l’étude après après la première séance). Surtout aucun nodule d’hypersensibilité à un an
Discussion :
– Les particules de PLLA mesurent 40 à 63 µm de diamètre et le diamètre du spot du Repair à la peau est de 135 µm donc largement suffisant pour laisser passer les molécules et faciliter leur passage transdermique
– Les particules de PLLA sont hydrophiles et des études antérieures de LADD ont montré que pour les particules hydrophiles il fallait faire des microcolonnes profondes pour optimiser la pénétration. Le corollaire est la possibilité d’un érythème prolongé comme observé chez 1 patiente sur 10 de l’étude
– Lors d’injection superficielle de PLLA le risque d’apparition de nodule est élevé mais dans cette étude avec placement intradermique il n’en n’a pas été observé. Cela peut être du :
- Dilution élevée et préparation 24h avant
- Application de quantité infime
- Passage de peu de molécules de 63µm par les microcolonnes de 135 µm et distribution homogène
– 1 étude antérieure sur 19 cas de cicatrices atrophiques : 95% des cicatrices ont eu une amélioration d’au moins 33% après 1 séance (Rkein A , DS 2014), molecules de PLLA visibles en histologie, aucun effet indésirable
– Il est impossible dans l’étude de faire la part de l’amélioration due au laser fractionné et due à la LAD de PLLA…
– Limites de l’étude : faible échantillon, tests statistiques de très faible valeur, période de suivi courte
Commentaires : Une étude pilote intéressante qui s’ajoute à la précédente et je crois en fait encore à une autre sur 3 cas de cicatrices atrophiques aussi publiée durant les 5 dernières années. Les auteurs utilisent des paramètres élevés et une dilution importante… certainement il faudrait faire des études dans ce domaine des inducteurs tissulaires y compris avec hydrxyapatite et polycaprolactone pour optimiser ces paramètres, ténus entre efficacité et risque d’hypersensibilité …. Mais qui ne rêverait pas d’améliorer les rides de la lèvre supérieure sans l’effet « Lip Fish » ou Mérou en français … certainement beaucoup d’entre nous !!!
ARTICLE 5 : Evaluation in vitro de l’intérêt d’un test d’aspiration avant injection d’acide hyaluronique
In vitro evaluation of preinjection aspiration for hyaluronic fillers as a safety checkpoint
Torbeck RL, Schwarcz R, Hazan E et al.,
Dermatol Surg 2019, ;45 :954-958
Objectif : utilité du test de sécurité d’aspiration en pré-injection en fonction des propriétés physico-chimiques et rhéologiques de 10 HA ,les plus fréquemment utilisés, sur modèle in vitro.
Rappel :
Ce test est hautement recommandé dans les consensus américains mais une test négatif n’exclut pas la possibilité d’une injection intra-vasculaire (aiguille trop fine, collapsus du vaisseau)
G’ : élasticité (capacité à retrouver sa forme après déformation par cisaillement)
G’’ : viscosité (incapacité à retrouver sa forme après déformation par cisaillement)
G’’’ : dureté (difficulté à altérer sa forme)
Modèle : vacutainers enrobés d’EDTA, remplis du sang d’un donneur et stabilisés en pression
10 HA : Juvederm Ultra Plus XC, Juvederm Ultra XC, Juvederm Volbella, Juvederm Vollure, Juvederm Voluma, Restylane Defyne, Restylane Lyft, Restylane Refyne, Restylane Silk, Belotero Balance
Le piston de chaque seringue pré-emplie insérée dans le vacutainer a été tiré vers l’arrière de 0.2 à 0.5 cc jusqu’à ce qu’un retour soit observé et le délai pour observer ce retour a été noté, avec une attente jusqu’à 30 secondes maximum (test filmé). Les aiguilles utilisées ont été celles fournies par l’industrie.
Résultats :
– Le délai d’apparition du retour a été variable selon les produits…
Tableau complet montrant des variations importantes du délai pour obtenir le reflux : de 0.5 s ( Volbella 0.2 et 0.5 cc) à 30 s (Belotero Balance 0.2 cc) en passant par tous les intermédiaires selon les produits sans corrélation directe avec le G’’’
– Relation significative entre le délai pour observer le retour et la rhéologie des produits et avec la quantité du retour (sauf pour le Restylane Defyne) mais pas avec le diamètre de l’aiguille :
- 8.86 (0.5 cc) versus 10.86 (0.2 cc)
– N
Limites
– En pratique clinique la pression dynamique intravasculaire est différente de celle d’un vacutainer stabilisé en pression
Conclusion :
Concernant le débat sur l’utilité du test d’aspiration ou non qui est une controverse actuelle : les résultats de cette première étude montrent que les médecins devraient adapter le volume du test d’aspiration et le délai d’attente du retour en fonction des propriétés rhéologiques du produit utilisé
Commentaires : Intéressant pour la pratique mais on reste sur sa faim devant l’absence de corrélation directe entre les délais d’attente du reflux et les propriétés rhéologiques des AH que les auteurs ont étudiés. un peu complexe… En bref pour nous :
1. Se rappeler qu’un test d’aspiration négatif n’est pas synonyme de sécurité par rapport à une injection intravasculaire
2. Savoir aspirer plus et attendre plus longtemps un éventuel retour je dirai pour n’importe quel produit car on ne trouve pas de corrélation directe avec les G’ et G’’’ avec une tendance quand même à un délai plus long lorsque les G’ et G’’’ sont les plus faibles (ce qui paraît logique et de bon sens !)
Exemples :
– Belotero Balance : plus faible G’ et G’’’, pas de reflux à 30 s pour 0.2 cc … (donc même si on est dans le vaisseau !)
– Restylane Lyft : plus fort G’ et G’’’, reflux en 4 s dès 0.2 cc
– Mais aussi
- Volbella : moyen G’ et G’’’ (6 sur une échelle de 0 à 10 utilisée dans l’étude), reflux le plus rapide en 0.5 s dès 2 cc
D’autres études sont nécessaires pour mieux comprendre pourquoi les durées d’attente du reflux après test d’aspiration en fonction de différents AH varient …