Article analysé par Anne Le Pillouer-Prost

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Nitroglycerin, or Not, When treating Impending Filler Necrosis

Carley SK, Kraus CN, Cohen JL

Dermatol Surg 2020 Jan, 46 :31-40

La fréquence des complications vasculaires après injection de produits de comblement serait autour de 6-8%, fonction de la zone anatomique

Zones à risque : glabelle, pointe et dos du nez, lèvres et sillons naso-géniens (SNG)

Revue extensive littérature : mots-clefs « soft – tissue – augmentation or filler – and necrosis or occlusion » … critères …

Résultats

Cas de nécrose post-injection de produits de comblement chez l’homme :

– 66 patients entre 2002 et 2018 (21 à 54 ans)

– 61 cas acide hyaluronique (autres : HACa, collagène, PLLA, PMMA – moins fréquemment car moins fréquemment utilisés)

– Nez (souvent avec antécédent de rhinoplastie) :27 cas ; SNG :25 cas ; glabelle :6 cas, lèvres :4 cas ; menton :1 cas et tempe :1 cas

– 7/66 ont utilisé de la nitroglycérine topique dont 6 avec une régression de la nécrose (85%) mais dans ces cas il avait également été utilisé :

• 1 aspirine
• 2 hyaluronidase
• 2 aspirine et hyaluronidase

(ont aussi été utilisés: antibiotiques IV ou topiques, anti-viraux per os, corticoïde par voie orale, détersion chirurgicale, oxygénothérapie hyperbare, nitroglycérine sublinguale, gel de FGF, EGF, cellules souches adipocytaires et compresses chaudes)

– 43/66 ont utilisé de la hyaluronidase avec succès pour stopper l’évolution nécrotique dans 33 cas (77%)

– 4 cas prednisone orale et 2 cas triamcinolone en injection : succès mais utilisation concomitante de hyaluronidase

Utilisation de la nitroglycérine (NG) chez l’animal

14 études entre 1978 et 2014 mais surtout pour la survie de lambeaux ou greffes… sans preuve formelle d’efficacité

1 seule étude NG à 2% en pâte sur la nécrose après injection de filler (oreilles de lapin): négative pas d’amélioration versus contrôle voire aggravation (en dilatant le vaisseau on enverrait les embols dans les artères plus distales) et possibilité si l’érythème régresse d’être faussement rassuré par une congestion veineuse plus qu’une reperfusion artérielle.

Discussion

La NG agit sur les systèmes artériels et veineux de petit et moyen calibre. Des mesures US de doppler de flux ont montré des augmentations au niveau du front de plus de 300%. Mais la seule étude réalisée chez l’animal pour la prévention de la nécrose après obstruction artérielle aigue a été négative voire source d’aggravation. Chez l’homme parmi les 6 cas d’évolution positive avec NG, la hyaluronidase avait aussi été utilisée 4 fois et une autre fois l’aspirine. Ce n’est que dans un cas d’obstruction artérielle du menton après injection de PLLA que la NG seule (sous occlusion pendant 30 minutes) a été associée à une évolution favorable ce qui est beaucoup trop faible pour établir une recommandation. Des études supplémentaires sont nécessaires pour juger de sa place

Conclusion : Il est très difficile de faire la part de l’efficacité de chaque traitement car en général la prise en charge associe différentes modalités. La NG est peut-être intéressante en association et sous-utilisée mais il est nécessaire de faire d’autres études pour l’affirmer ou l’infirmer.

Commentaires :

– Très intéressant car cet article fait la revue des cas de nécrose entre 2002 et 2018. Depuis d’autres cas ont été publiés (surtout de régression après utilisation du protocole fortes doses répétées de hyaluronidase de Delorenzi C. 2017). Surtout à risque :

• La région du nez surtout si antécédent de rhinoplastie est la plus dangereuse
• En second les sillons naso-géniens
• Puis la glabelle et les lèvres

– La conclusion des auteurs est surprenante en opposition avec toute leur discussion ! A priori la NG n’est pas à proposer (sauf peut-être si le filler n’est pas de l’acide hyaluronique ?)