PAIN MANAGEMENT IN DERMATOLOGIC PROCEDURES: BEFORE AND AFTER.
Lana N. Kaslan and Claudia Hernandez
Dermatol Surg 2012;38:1263-1276
Cet article décrit les différents états douloureux et les possibilités thérapeutiques à partir d’une revue de la littérature depuis PUB MED
La gestion adéquate de la douleur post opératoire nécessite son évaluation précise par des échelles adaptées et la connaissance et la compréhension des mécanismes d’action des différents agents thérapeutiques disponibles.
En dermatologie on observe des douleurs d’origine nociceptive, inflammatoire ou neuropathique.
Les outils d’évaluation de la douleur sont utiles pour déterminer l’origine de la douleur mais aussi pour évaluer l’efficacité des traitements:
Échelles verbales (absence de douleur, douleur modérée à intense, très intense)
Échelles visuelles sur un graphique ou numérique, notées de 0 à 10.
Pour les enfants: échelle visuelle avec des visages exprimant différents degrés de douleur.
Pendant l’acte chirurgical, la gestion de la douleur fait appel aux anesthésies locales ou locorégionales.
Les auteurs classent les douleurs en 3 stades, modérée, d’intensité moyenne ou intense.
1) douleurs modérées : substances non opioïdes
Paracétamol : sans effet anti inflammatoire, action rapide de 15 à 30 minutes, 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures avec une dose quotidienne maximale de 4000 mg (risque de toxicité hépatique : diminuer la dose en cas d’atteinte hépatique, alcoolisme, anorexie…)
Le plafond d’analgésie est atteint à 1000 mg, l’administration de doses plus élevées n’est pas recommandée et expose à un risque de dyspeptie, de saignement gastrointestinal, de néphrotoxicité. Augmente la pression artérielle en cas de maladie coronarienne.
AINS : possède en outre des propriétés antiinflammatoires (risque d’ulcère gastrointestinal, de dyspeptie, de dysfonction rénale)
Aspirine (doit être stoppée 1 semaine avant la procédure chirurgicale sauf en cas de nécessité médicale)
AINS : éviter avant la chirurgie même si leur rôle a été démontré dans la prévention de l’inflammation post chirurgicale et de la douleur. En dermatologie, il n’y a pas de description d’hémorragies sévères en post opératoire, ils peuvent donc être utilisés immédiatement en post opératoire, sauf en cas de chirurgie du scalp ou lambeaux musculaires ou intéressant l’os.
Leur utilisation peut commencer dans les 6 heures suivant l’anesthésie pour éviter de perdre le contrôle de la douleur.
Les dose antalgiques sont moindres que les doses anti-inflammatoires;
Précautions : insuffisance rénale, atcd allergie (5% des patients asthmatiques), augmentation du risque d’hypertention artérielle et d’infarctus du myocarde (Ibuprofene, diclofenac=> préférer naproxen) ne pas associer si traitement anticoagulant.
Inhibiteurs de la cyclo-oxygenase 2 : Celecoxib (célebrex) : uniquement en l’absence de risque cardiovasculaire. Pas d’action sur le temps de saignement, peu de problèmes gastrointestinaux, associer à un inhibiteur de la pompe à proton si atcd de saignement digestif.
2) Douleurs modérées à sévères : lors d’excisions délabrantes, de plaies infectées, de greffes de peau, de resurfacing…
Tramadol
Combiné avec paracétamol ou AINS. Moins d’accoutumance que les opioïdes, moins de risque de dépression respiratoire, de somnolence ou constipation. Effets secondaires habituels : nausée, vomissements, vertiges. Contre-indications si épilepsie ou chirurgie avec de grandes quantités d’anesthésie locale car abaisse le seuil épileptogène.
Opioïdes
Modifient la sensation de douleur qui devient tolérable, plus efficaces en cas de douleur permanente sourde plutôt que de pics de douleur. Commencer par de petite doses avec augmentation progressive jusqu’à l’analgésie. Il n’y a pas de dose plafond (sauf celle générée par l’apparition des effets secondaires)
Effets secondaires habituels : nausée, myosis, constipation, sédation, diminution de la température corporelle, dépression respiratoire. Ces effets secondaires diminuent avec le temps sauf pour le myosis et la constipation. La dépendance apparait pour des traitements dépassant une semaine, avec problème de sevrage. Avertir des troubles de la vigilance pour les conducteurs d’engins.
Codeïne
Pic d’efficacité après 60 minutes. Métabolisme hépatique => ajuster la posologie. Inefficacité si déficit en Cytochrome P450.
Pentazocine (Fortal)
Usa : Soit associé à acetaminophen ou naloxone .
Propoxyphene
associé au paracétamol : Di-antalvic (supprimé)
3) opiacés pour douleurs sévères :
Usage limité en dermatologie.
Fentanyl : formes transdermiques par patch (biodisponibilité de 100% mais il faut 12 à 16h pour atteindre une analgésie suffisante) ou orale : délai d’ action rapide (5 à10 minutes) => intérêt dans la prémédication pour avulsion d’ongle, curetage, électrodessication, traitement laser…
Hydromorphone
10 fois plus puissant que la morphine, risque d’addiction, usage limité en dermatologie.
Mépéridine (Michael Jackson)
Oxycodone
Gabapentinoïdes : utilisation dans la période postopératoire, ils réduisent la douleur mais aussi la consommation d’opioïdes. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’intérêt d’anticonvulsivants dans les suites de chirurgie
Gabapentin (Neurontin): anticonvulsivant, indiqué dans les douleurs chroniques. Effets secondaires : somnolence et vertiges, troubles de la vigilance, ataxie, œdème des extrémités, tremblements, myoclonie, diplopie, céphalées, nausées, rhinites, leucopénie, syndrome de Stevens-Johnson, labilité émotionnelle chez les enfants. Pas d’intérêt pour la prévention des douleurs chroniques post chirurgicales.
Prégabalin (Lyrica) serait supérieur pour analgésie post chirurgicale.
Analgésie par traitements combinés
Association opioïdes – non opioïdes, très largement utilisée pour le traitement des douleurs aigues post chirurgicales : acetaminophen- oxycodone (Percocet..) acetaminophen –hydrocodone (Vicodin), acetaminophen codeine.
Association AINS et paracétamol pour douleurs d’intensité moyenne, Paracetamol et Tramadol; opioïdes combinés avec AINS.
Possibilité d’ajouter des anticonvulsivants pour des douleurs d’intensité moyenne à sévère.
4) Particularités liées à l’âge :
Chez le sujet âgé, attention aux AINS, à l’association warfarine et tramadol, aux morphiniques.
Chez les enfants on préfère le paracétamol (évite le syndrome de Reye induit par l’aspirine) dosage inférieur à 100 mg/kg, paracétamol et codeïne, AINS sont aussi utiles.
Des médications d’action rapide administrées par voir transmuqueuse comme fentanyl citrate.
La codeïne est utilisée fréquemment chez les enfants.
CONCLUSION: il convient d’utiliser des associations d’antalgiques pour gérer les douleurs intenses puis d’utiliser des médications plus faibles car la douleur s’atténue progressivement dans les jours suivant l’acte chirurgical.