Article analysé par Docteur Martine Darchy Gilliard

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« Réaction inflammatoire retardée liée à la protéine de pointe du virus COVID-19 / SRAS-CoV-2 aux agents de comblement cutané d'acide hyaluronique : une énigme clinique difficile dans le diagnostic et le traitement»

“COVID‑19/SARS‑CoV‑2 virus spike protein‑related delayed inflammatory reaction to hyaluronic acid dermal fillers: a challenging clinical conundrum in diagnosis and treatment”

Girish Gilly Munavalli , 1, 2 Rachel Guthridge , 1 Siri Knutsen-Larson , 3 Amy Brodsky , 4 Ethan Matthew , 3 et Marina Landau 5

Arch Dermatol Res. 2021 9 février: 1–15.

L’intérêt de cet article, récent, est, de faire le point de nos connaissances sur le rapport injection de comblement à l’acide hyaluronique et les protéines de pointe du virus SRAS-COV-2 et les réactions inflammatoires aux sites d’injection d’acide hyaluronique plus les traitements envisagés.

Des réactions inflammatoires sur acide hyaluronique après épisodes infectieux ont déjà été décrits.

La protéine de pointe dite « spike » du virus cible l’enzyme de conversion 2 de l’angiotensine : ACE2 pour l’ancrage et l’invasion cellulaire du virus. La présence d’ACE2 n’est pas identique dans tous les organes ; Importante dans l’endothélium pulmonaire et les endothéliums vasculaires, la peau exprime peu l’ACE2 mais les fibroblastes dermiques eux en cas de fibrose expriment l’ACE2 et favorisent une réaction inflammatoire en empêchant l’effet immunorégulateur dans la conversion de l'angiotensine I en métabolites pro-inflammatoires, l'angiotensine II-VII. En tant que tel, le blocage localisé de l'ACE II pourrait entraîner une cascade pro-inflammatoire provoquant une inflammation, une vasoconstriction, une fibrose, une prolifération et un stress oxydatif dans la réaction tissulaire.

Cette observation rapporte les premiers cas signalés 4 cas d’effets inflammatoires après COVID maladie ou VACCIN et injection acide hyaluronique. Un cas après COVID avéré chez une patiente avec traitement de DUPLIXIMAD. Deux cas après vaccin MODERNA, un cas après vaccin PFIZER. Les tableaux résument ces cas.

CAS 1

sexe	âge	ATCD	TRT en cours	ATCD injections	Siège des injections	COVID ou vaccin	Signes cliniques	Traitements
féminin	50	Dermatite récalcitrante du cuir chevelu traité par	DUPLIXIMAD	Restylane lyft et L 2 fois en 1 an GALDERMA	Joues Lèvres VDL(vallée des larmes)	Covid PCR + 15 jours après les Injections. 7/08/2020	Gonflement joues lèvres périorbitaire j 15 après PCR+	Kenacort HYLENEX PUIS PREDNISONE ET DOXY 2 semaines 20/09/2020 Toujours œdème Hylenex Microneedling clarythromycine Corticothéraphie intralésionelle Hylenex MAIS pas entièrement résolutif

CAS 2

sexe	age	ATCD	TRT	Injectables	Siège des injections	COVID ou vaccin	Signes cliniques	Traitements
feminin	51	0	0	Voluma volbella ALLERGAN	lobes auriculaires, les plis nasogéniens (NLF), les cernes, les joues malaires et médianes et lèvres supérieures / inférieures au cours des 18 mois avant 4 séances Dernière séance joues et lèvres	Protocole d’Essai du vaccin MODERNA en double aveugle 5 semaines après dernière injection de comblement 4/08/2020	J+8 après vaccin premiers signes cliniques Sensibilité érythème plaques indurés gonflements Progressivement étendu à tous les sites injection malgré les traitements	Medrol doxycycline Puis drainage lymphatique et ventouse Puis hylenex Puis fluorouracil prednisone hydroxyzine Puis antibiotiques Hylonex Pas eu deuxième injection MODERNA avait eu le placebo sérologie anti covid 2 fois negative

CAS 3

sexe	âge	ATCD	TRt généraux	Produits	Siège	COVID ou Vaccin	Signes cliniques	Traitement
féminin	36	0 Pas eu de test COVID positif A eu des injectables avec périodes virales sans problème avant	0	Voluma Juvederm Ultra ALLERGAN	Joues Lèvres	MODERNA 5/01/2021	12 h après vaccin début symptômes Sensibilité plaques indurées puis gonflement surtout à droite puis gauche	Citerizine a refusé corticoides Puis lisinopril (inhibiteur de enzyme de conversion de angiotensine ) Rapide effet positif 24 à 48 h

CAS 4

sexe	age	atcd	Trt généraux	Injections produits	Siège injections	COVID ou Vaccin	Signes Cliniques	Traitement
féminin	43	0	0	Type de produit non mentionné	cernes	PFIZER 19/12/2020 07/01/2020	J24 Sensibilité œil droit puis gonflement œil gauche	MEDROL Résolution rapide

Un panel d'experts a défini la durée des réactions inflammatoires retardées jusqu’à 4 semaines ou plus après les les injections de comblement qui se manifestent par érythème, des nodules douloureux, une induration et un œdème des paupières. Les autres déclencheurs reconnus étant : une infection virale, une sinusite active, des produits de mauvaise qualité, des combinaisons de différents produits, une technique inappropriée et des procédures dentaires passées et actuelles. Il a été mentionné que cela peut se produire dans la peau à différents sites d'injection, principalement les plan cutanés et sous-cutanés, le tissu adipeux (le site le plus courant des injections).

Pour les cas précédents ,3 cas semblent corréler injection acide hyaluronique et exposition à la protéine du SPIKE du SRAS COV 2.

Dans le premier cas on est en face d’une séroconversion après infection virale, l’acide hyaluronique est monophasique d’origine non animale et réticulé RESTYLANE. La personne présente des ATCD d’eczéma chronique traitée par DIPLUXIMAD. Les sites injections précédemment traités ont été touchés et la résolution de l’épisode est difficile malgré les différents traitements KENACORT, HYLENEX, PREDNISONE ET DOXY 2 semaines MICRONEEDLING CLARYTHROMYCINE CORTICOTHERAPHIE INTRALESIONELLE HYLENEX. Donc un terrain favorisant : l’eczéma et un traitement favorisant le DIPLUXIMAD, plus COVID maladie et l’injection AH.

Le cas numéro 2 est survenu au décours de l’étude du vaccin MODERNA en double aveugle contre placebo. Le produit utilisé est l’acide hyaluronique biphasique réticulé non animal ALLERGAN. Le patient n’a pas reçu le vaccin, mais le placebo et n’a pas fait de séroconversion. Donc réaction non explicable par la réaction inflammatoire post virale.

Cas numéro 3 Réaction précoce au vaccin MODERNA : inflammatoire et résolution avec lisinopril (inhibiteur de ACE).

Cas 4 AH inconnu, PFIZER réaction précoce, résolution sous MEDROL.

Les auteurs notent que des études ont noté des réactions inflammatoires plus fréquentes et plus importantes avec des AH plus récents biphasiques hautement réticulés et au fur et à mesure que la durée de vie de ces produits augmente. Il persiste des nidus d’acide hyaluronique favorisant l’inflammation.

Dans la peau les cellules cutanés ayant un taux ACE 2 élevé sont fibroblastes kératinocytes et le tissu adipeux.

Alors comment expliquer la cascade inflammatoire avec Vaccin covid et AH ? La persistance des AH dans la peau crée une fibrose ou les fibroblastes expriment alors l’ACE 2 ainsi que la néovascularisation en périphérie de ces bolus de remplissage. Cela favorise la cascade inflammatoire pendant ou après infections ou vaccins.

Dans le troisième cas il a été utilisé un inhibiteur de la liaison et du blocage des récepteurs de l’angiotensine 2(ACE2) qui sont ciblés par la protéine spike du virus SRAS-coV-2 pour rentrer dans la cellule, l’interaction de la protéine spike avec les récepteurs ACE2 dermiques favorise une cascade TH1 pro inflammatoire et loco-régionale, favorisant une réaction médiée par les cellules CD8+T aux granulomes naissants avec ACE-1 la charge sur ACE-2 est diminuée et on atténue les effets de l’augmentation de la protéine de pointe. Dans ce cas un traitement par ACE-1 oral réduit l’œdème et l’inflammation local par action non immunosuppressive contrairement aux CS qui eux diminuent, l’action des anticorps dû aux virus.

Une dernière constatation concernant nos trois cas confirmés liés au SARS COV 2 concerne le moment de l'apparition des symptômes. Dans le cas des vaccins l’apparition rapide des réactions inflammatoires serait dû à l’augmentation plus rapide du sérum des protéines de pointe du au vaccin tandis que la séroconversion du au covid lui-même est plus longue, le virus prendrait plus de temps pour échapper à l'immuno surveillance de l’hôte.

On en retient qu’en raison du nombre accru d’injection de comblement, de l’augmentation des cas de COVID et aussi des vaccins, des réactions inflammatoires secondaires sont apparues dont le mécanisme est envisagé mais non prouvé encore.

Il est recommandé d’interroger les malades sur leurs ATCD médicaux allergiques dentaires et esthétiques récents et anciens. Savoir que tout infection ou tout soin dentaire en cours contre indique les injections, et que le consentement éclairé des malades doit avertir des risques accrus du au COVID et au VACCIN.

La prise en charge thérapeutique dans le cas de manifestations inflammatoires comprend les corticostéroïdes oraux, la hyaluronidase en injection intra lésionnelle

Autre indication thérapeutique l’ECA-I : un prétraitement pour prévenir les réactions inflammatoires avant la première dose de vaccin chez un patient avec des antécédents de longue date de comblement ou de prétraitement d'un patient avant la deuxième dose de vaccin, si un événement se développe après la première dose.

Cet article est majeur car malgré le peu de recul et le peu de cas il alerte sur le risque des effets indésirables après injection de comblement COVID maladie et VACCIN.

Des solutions thérapeutiques sont proposées.